经历怀胎十月和抚育孩子成长的女人才拥有完整的人生,门诊总是有很多准备受孕的乙肝患者。在整个过程中,我们感染科医师首先需要保证每个乙肝妈妈可以承受这个新的生命,同时尽可能确保您可以生出健康的宝贝。2013,我们终于盼到关于乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南,希望能与广大同仁和患友分享。希望在感染科和妇产科同仁的帮助下,每位患友顺利渡过孕期,产下健康的宝贝。祝大家好运!请患友在专科医师指导下解读本指南,请在孕前前往专科咨询。本指南仅供参考!转载:乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南2013年中华医学会妇产科学分会产科学组乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因,故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物(俗称乙肝两对半),如果孕妇HBsAg阳性,其新生儿是感染HBV的高危人群,除接种乙型肝炎疫苗外,必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIG)。为规范我国HBV母婴传播的预防措施,合理预防新生儿HBV感染,传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果,参考其他国家相关资料,共同制订本指南。一、HBV感染的临床诊断慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常,称为慢性HBV携带;如果肝功能异常,且排除其他原因,则诊断为慢性乙型肝炎,慢性HBV携带者每6~12个月需复查肝功能和其他必要检查。HBV母婴传播,即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代,主要发生在分娩过程中和分娩后,而垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率<3%[1],多见于HBeAg阳性孕妇。检测乙型肝炎血清学标志物,即HBsAg、乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)、HBeAg、乙型肝炎e抗体(抗-HBe)以及乙型肝炎核心抗体(抗-HBc),可判断有无感染或有无免疫力,其临床诊断的意义见表1。表1 HBV血清学标志物及其临床诊断意义HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义+-+-+/-HBV感染、传染性强+--+/-+HBV感染、有传染性+--+-HBV感染、有传染性+++/-+/-+/-HBV感染、有传染性、HBV可能有变异+----HBV感染潜伏期、有传染性既往-+-+/-+HBV感染已恢复、有保护力既往-+-+-HBV感染已恢复、有保护力接种疫苗或既往-+---HBV感染已恢复、有保护力既往---+/-+HBV感染已恢复、无保护力既往---+-HBV感染已恢复、无保护力既往无-----HBV感染、易感人群HBsAg阳性,表明病毒在复制,有传染性;HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志,传染性强。抗-HB。是中和抗体,血清抗-HBs水平≥lO mIU/ml即具有保护力。荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平,可反映病毒载量的高低。然而,30%左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者(俗称小三阳),甚至少数HBeAg阳性者(俗称大三阳),HBV DNA低于检测下限,即所谓“HBV DNA阴性”,但血液中仍有HBV,具有传染性。因此,孕妇HBsAg阳性时,无论其HBV DNA水平高低,甚至是“阴性”,其新生儿如不采取免疫预防,均有感染的可能性。二、慢性HBV感染者的孕期管理1.妊娠时机:慢性HBV感染妇女计划妊娠前,最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠;肝功能异常者,如果经治疗后恢复正常,且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长,使用期间必须避孕。核苷(酸)类似物中,阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用[2],妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药[2],孕中晚期使用对胎儿无明显影响。拉米夫定属于C类药,但妊娠早、中、晚期用于预防HIV母婴传播时,不增加新生儿出生缺陷[3]。尽管如此,如在使用任何抗病毒药物期间妊娠,须告知患者所用药物的各种风险,同时请相关医师会诊,以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。2.孕妇随访:慢性HBV感染者妊娠后,必须定期复查肝功能,尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者,如无肝炎临床症状,每l~2个月复查1次;如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(<80U/L)、且无胆红素水平升高时,无需用药治疗,但仍需休息,间隔l~2周复查;如ALT水平升高超过正常值2倍(>80U/L),或胆红素水平升高,需请相关专业医师会诊,必要时住院治疗,严重时需终止妊娠。3.孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用:有学者提出,HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染,但相关研究存在以下问题:(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55%~85%,明显低于公认的保护率,提示对照组没有正规预防;(2)诊断标准不正确,夸大了宫内感染率;(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外,孕妇使用HBIG后,新生儿体内并无抗-HBS[4];大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示,孕晚期每4周注射200~400U的HBIG不可能降低HBV病毒量[5];我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播[6-7]。因此,对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。4.孕期抗病毒治疗的问题:孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素,降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时,其新生儿经正规预防后,保护率已达98%~100%[7-9]。因此,对HBeAg阴性的感染孕妇,无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后,仍有5%~15%发生慢性HBV感染[7-9]。虽然,有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播[10-12],但这些研究有的病例数很少[IO],有的对照组新生儿可能没有正规预防[11],也有经治疗后仍发生母婴传播的情况[10-11,13]。因此,目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。以下因素也是孕妇抗HBV治疗需要慎重的理由:(1)核苷(酸)类似物不能清除病毒,停用后病毒将回复到原有水平,甚至更高,甚至诱发严重肝功能损害;(2)长期服药,会加重经济负担,且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用;(3)85%~95%的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗,其新生儿经正规预防后也可得到保护;(4)抗HBV治疗通常从孕中、晚期开始,对孕早中期的宫内感染无效。总之,对HBeAg阳性孕妇是否需抗HBV治疗以降低母婴传播,还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。此外,HBV感染者孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播的风险[8-9],分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此,不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治疗,应严格掌握抗HBV治疗的适应证。三、剖宫产分娩不能减少母婴传播既往认为,自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘,促使母体内病毒进入胎儿,引起官内感染,故而理论上剖宫产能减少HBV的母罂传播[14]。但近期的研究证明,慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后,刮宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较,差异无统计学意义(P>0.05)[15],说明刮宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此,不能以阻断HBV母婴传播为为目的而选择剖宫产分娩[16]。四、HBV母婴传播的预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施,乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg,诱导人体主动产生抗-HBs而发挥作用。接种第1针疫苗后,多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限;接种第2针后l周左右,抗-HBs才转为阳性[17],即开始接种后35~40d对HBV有免疫力;按种第3针可使抗-HBs水平明显升高,延长保护年限。新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95%~100%[8,18],保护期可达22年以上[19]。人体主动产生抗-HBs后,具有免疫记忆,即使抗-HBs转阴,再次接触HBV,机体也能在短时间内产生抗-HBs[19],因此,非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。l.足月新生儿的HBV预防:孕妇HBsAg阴性时,无论HBV相关抗体如何,新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗,不必使用HBIG。见表2。表2 新生儿乙型肝炎免疫预防方案类别疫苗种类剂量容积接种方案随访足月新生儿孕妇HBsAg(-)酵母5μg或0.5 ml3针方案:即0、1、6个月各注射1次无需随访10μgCHO10μg1 ml孕妇HBsAg(+)酵母10μg1 ml注射HBIG 100~200U;行3针方案:即0、1、6个月各注射1次7~12月龄随访早产新生儿且出生体质量<2000g孕妇HBsAg(-)酵母5μg0.5 ml4针方案:即出生体质量≥2000g时1~2、2~3、6~7个月各注射1次可不随访或最后1针后1~6个月CHO10μg或1 ml孕妇HBsAg(+)酵母10μg1 ml出生12h内注射HBIG100~200U,3~4周后重复1次;疫苗行4针方案;即出生24h内、3~4周、2~3个月、6~7个月注射1次最后1针后1~6个月CHO20μg1 ml注:GBIG:乙型免疫球蛋白;CHO中国仓鼠卵母细胞孕妇HBsAg阳性时,无论HBeAg是阳性还是阴性,新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。HBIG需要在出生后12h内(理论上越早越好)使用,其有效成分是抗-HBs,肌内注射后15~30min即开始发挥作用,保护性抗-HBs至少可以维持42~63d,此时体内已主动产生抗-HBs,故无需第2次注射HBIG。如果孕妇HBsAg结果不明,有条件者最好给新生儿注射HBIG。采取上述正规预防措施后,对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%—100%,对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为850/0~95%[7-9],如果不使用HBIG,仅应用疫苗预防,总体保护率仅为55%~85%。2.早产儿的免疫预防:早产儿免疫系统发育不成熟,通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿,如果生命体征稳定,出生体质量≥2000g时,即可按O、1、6个月3针方案接种,最好在1~2岁再加强l针;如果早产儿生命体征不稳定,应首先处理相关疾病,待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿<2000g,待体质量到达2000g后接种第1针(如出院前体质量未达到2000g,在出院前接种第1针);l—2个月后再重新按O、1、6个月3针方案进行[16]。HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何,在12 h内必须肌内注射HBIG,间隔3—4周后需再注射一次。如生命体征稳定,无需考虑体质量,尽快接种第1针疫苗;如果生命体征不稳定,待稳定后,尽早接种第1针;1~2个月后或者体重达到2000 g后,再重新按0、1、6个月3针方案进行接种㈨。3.HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养:虽然,HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBV DNA脚],而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿,但这些均为理论分析,缺乏循证医学证据。即使无免疫预防,母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同旧“。更多证据证明,即使孕妇HBeAg阳性,母乳喂养并不增加感染风险旧“。因此,正规预防后,不管孕妇HBeAg阳性还是阴性,其新生儿都可以母乳喂养,无需检测乳汁中有无HBV DNA。4.HBsAg阳性孕妇的新生儿随访:健康孕妇的新生儿,无需定期检查乙型肝炎血清学标志物。HBsAg阳性孕妇的新生儿,需随访乙型肝炎血清学标志物,且选择适当时间,目的在于明确免疫预防是否成功,有无HBV感染,以及是否需要加强免疫。检测脐带血或新生Jhgl,周血中HBsAg和HBeAg,阴性也不能排除母婴传播,因为HBV感染的潜伏期较长;阳性也不能确诊宫内感染或围产期感染,因为HBsAg、HBeAg以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿。此外,新生儿接种疫苗后2~3周内也可出现血清HBsAg阳性怛…。因此,对无肝炎症状的新生儿,不建议在6月龄前检测HBV血清标志物。随访的适当时间是第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄;如果未随访,12月龄后仍需随访。7月龄时机体对乙型肝炎疫苗的应答反应最强,抗.HBs滴度最高,检测结果有:(1)HBsAg阴性,抗一HBs阳性,且>100 mU/ml,说明预防成功,应答反应良好,无需特别处理;(2)HBsAg阴性,抗.HBs阳性,但<100 mU/ml,表明预防成功,但对疫苗应答反应较弱,可在2—3岁加强接种1针,以延长保护年限;(3)HBsAg和抗.HBs均阴性(或<10 mU/m1),说明没有感染HBV,但对疫苗无应答,需再次全程接种(3针方案),然后再复查;(4)HBsAg阳性,抗一HBs阴性,高度提示免疫预防失败;6个月后复查HBsAg仍阳性,可确定预防失败,已为慢性HBV感染。预防成功后,无需每年随访。对HBeAg阳性母亲的子女,隔2~3年复查;如果抗一HBs降至10 mU/ml以下,最好加强接种l针疫苗;10岁后一般无需随访。5.预防HBV母婴传播的其他事项:如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性,最好在孕前接种乙型肝炎疫苗(10斗g或20斗g)。若在接种期间妊娠,无需特别处理,且可完成全程接种,因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。241。对孕期没有筛查HBsAg,或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时,最好对新生儿注射HBIG;如有乙型肝炎家族史,强烈建议对新生儿注射HBIG。孕妇HBsAg阴性,但新生儿父亲HBsAg阳性时,通常因照料新生儿而与其密切接触,增加其感染的风险,因此,新生儿最好注射HBIG;精液不能引起胎儿感染HBV。同样,其他家庭成员HBsAg阳性,如果与新生儿密切接触,新生儿最好注射HBIG。HBIG为血制品,最好在产妇分娩前完成知情同意并签名,避免延误使用。妇产科病房最好能备有HBIG,使夜间、周末或节假13出生的高危新生儿能及时获得正规预防。HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV,在进行任何有损皮肤的处理前,务必清洗、充分消毒皮肤,并先注射HBIG,再进行其他注射治疗等。HBV感染孕妇羊水穿刺,若HBeAg阴性,并不增加新生儿HBV母婴传播的风险陋蚓,若HBeAg阳性,是否增加胎儿感染的风险研究较少,还有待进一步研究。五、新生儿乙型肝炎免疫预防要点1.孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物:HBsAg阳性,说明已经HBV感染,有传染性;HBeAg阳性,传染性强;抗一HBs阳性,对乙型肝炎有免疫力。2.孕妇HBsAg阴性:新生儿按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗,即出生24 h内1个月和6个月分别接种1针;不必再注射HBIG。3.孕妇HBsAg阳性:新生儿出生12 h内,肌内注射1针HBIG;同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。4.HBsAg阳性孕妇的母乳喂养:新生儿正规预防后,不管孕妇HBeAg阴性还是阳性,均可行母乳喂养。5.分娩方式与母婴传播:剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。6.早产儿:出生体质量≥2000 g时,无需特别处理。体质量<2000 g时,待体质量达到2000 g后注射第一针疫苗,然后间隔1—2个月后再按0、1、6个月3针方案执行。孕妇HBsAg阴性,早产儿健康状况良好时,按上述处理;身体状况不好时,先处理相关疾病,待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性,无论早产儿身体状况如何,12 h内肌内注射1针HBIG,间隔3—4周后需再注射1次;出生24 h内、3~4周、2—3个月、6—7个月分别行疫苗注射,并随访。7.其他家庭成员HBsAg阳性:如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触,就必须注射HBIG;不密切接触,不必注射。8.HBsAg阳性孕妇的新生儿随访:7—12个月时,检测乙型肝炎血清学标志物。若HBsAg阴性,抗一HBs阳性,预防成功,有抵抗力;若HBsAg阴性,抗.HBs阴性,预防成功,但需再接种3针疫苗方案;若HBsAg阳性,预防失败,成慢性感染者。9.其他注意事项:任何有损皮肤黏膜的操作前,必须充分清洗、消毒后再进行。10.HBsAg阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率:HBeAg阴性时,无需抗病毒;HBeAg阳性时,是否应抗HBV治疗尚无定论,需严格的多中心对照研究。备注:参与“乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)”执笔的专家及审稿专家周乙华、胡娅莉、杨慧霞、董悦、王志群、时春艳、张建平、刘兴会、王子莲、漆洪波、杨孜、程蔚蔚、樊尚荣、边旭明、范玲、马润玫、张为远、苟文丽、段涛
目前已知的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎中乙型肝炎早已为大家熟知了,这五型肝炎中表现为慢性肝炎的是乙肝和丙肝,对于丙型肝炎人们似乎了解得就不是太多了,丙型肝炎病毒慢性感染可导致肝硬化和肝癌,对患者的健康和危
美国肝病研究学会(AASLD)更新 关于最新蛋白酶抑制剂治疗丙肝的指南内容本文章转载http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drmengfanping_545248
兰州大学第一医院近期将开始丙肝治疗的药物观察,观察组为蛋白酶抑制剂联合派罗欣联合利巴韦林,对照药物为瑞士罗氏公司“派罗欣”,药物观察不收取任何费用,免费提供丙肝治疗药物(长效干扰素、利巴韦林以及促进血小板、白细胞生成药物),欢迎广大丙肝患者咨询了解。有意者请按以下方式联系:1.在“好医生”留言;2.E-mail ldyychenlin@126.com.,3。0931-8625200转6429。关于新药蛋白酶抑制剂请查阅本站相关文章。
乙肝患者怀孕建议:一、可以考虑怀孕的乙肝患者1.患急性乙肝的女性经适当治疗和合理调养后,几个月内即可痊愈。等所有指标正常后,再经过一段时间的休养生息,待到体力完全恢复,就可考虑怀孕。2.慢性乙肝患者首先应弄清自己病情的轻重程度,再决定是否怀孕。3.对于病毒载量很高,肝功能异常的孕妇,如不进行适当的治疗,妊娠可能难以继续,对此种病例可建议抗病毒治疗;2、4.仅有乙型肝炎病毒携带,但病毒载量不高的患者,B超检查不提示肝硬化,可以考虑怀孕。5.病毒载量很高,但病情稳定、肝功能正常的孕妇尽量避免在胚胎各器官发育的孕早期用药。二、暂时不能怀孕的乙肝患者1.如果患者的乙肝炎症正处于活动阶段,检查肝功异常,自觉疲乏、食欲不振、腹胀等,这时应该避免怀孕,肝脏炎症活动阶段硬性怀孕,会加重身体负担,反而容易导致重型肝炎,危及孕妇生命。反过来讲,也不利于胎儿的发育生长。因此活动期的乙肝患者,应该首先接受正规的治疗,包括抗病毒和免疫调节治疗等。待肝功恢复正常、病毒复制指标转阴或复制能力降低时再怀孕,这样对于母子均有利。如果B超检查发现肝炎已经发展到肝硬化程度,最好不要怀孕。对于活动性肝炎患者经治疗后,病情稳定,肝功正常半年以上,怀孕较为安全。2.2010年新版指南指出:育龄期女性慢性乙型肝炎患者,若有治疗适应症,未妊娠者可应用干扰素或核苷(酸)类似物治疗,并且在治疗期间应采取可靠措施避孕。在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者,若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦),在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下,治疗可继续。妊娠中出现乙型肝炎发作者,视病情程度决定是否给予抗病毒治疗,在充分告知风险、权衡利弊,患者签署知情同意书的情况下,可以使用拉米夫定,替比夫定或替诺福韦治疗。三、乙肝患者怀孕后的用药注意事项乙肝患者一旦怀孕,应该终止使用各种具有肝毒性的药物,如抗生素、抗结核药物、治疗糖尿病药物等;四、如何进行母婴阻断:1.2010年新版指南指出:单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%。对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),剂量应≥100 IU,同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗,间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[39]。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。2.在母婴阻断方面,没有资料证明剖宫产比自然分娩更有优越性。对于HBV—DNA阳性的母亲所生的孩子,虽指南建议阻断后可哺乳,但除非常检测母乳中的HBV-DNA,否则难确定病毒量,一般不主张母乳喂养。3.孕妇没有必要注射高效价免疫球蛋白:妊娠妇女应用乙型肝炎免疫球蛋白可导致HBV免疫逃逸株的产生,如果该免疫逃逸株在人群中传播就会影响乙型肝炎疫苗的预防作用。 给HBsAg阳性的母亲注射乙型肝炎免疫球蛋白还可能形成抗原抗体免疫复合物,对机体有潜在危险性。还有,妊娠妇女的肝脏并未切除,HBV仍在肝脏内复制,注射乙型肝炎免疫球蛋白剂量很低,不可能产生阻断HBV母婴传播的效果。如果给HBsAg阳性妊娠妇女注射乙型肝炎免疫球蛋白能降低血中HBV水平,那么,此法早就被用于慢性乙肝的临床应用,但事实并非如此。以上为个人观点,仅供参考。
最新指南推荐:肝硬化患者曲张静脉破裂出血死亡率高,是危害患者生命的并发症之一。 为预防出血,建议: 1.无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年复查胃镜; 2.轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者每1年复查胃镜;
2019乙肝指南更新要点30岁以上需积极重视抗病毒代偿期肝硬化可考虑使用干扰素肝癌需抗病毒
索菲布韦联合利巴韦林治疗2型丙肝患者。我院将开展2期临床实验。拟招募基因分型为2型的慢丙肝患者使用小分子化合物。请有需要的患者积极与我们联系筛查。
不再设置CD4门槛,发现即治疗。2016年6月15日,国家卫生计生委办公厅正式发布《关于调整艾滋病免费抗病毒治疗标准的通知》,决定在我国实施“发现即治疗”的艾滋病高效抗病毒治疗策略,为广大艾滋病患者的早日康复带来极大福音。这一重大治疗原则的调整蕴含了我国广大感染病学界临床医学工作者多年的临床研究和辛劳汗水,也必将极大地推动着我国的艾滋病防控事业迈向一个新的台阶。其实,从三年前开始,包括解放军302医院在内的全球多家大型医疗机构的临床观察发现,尽早开始艾滋病抗病毒治疗,不但疗效好,不良反应轻,而且也不会因为早治疗而导致病毒耐药。后来,全球越来越多的医疗单位亦报告了相同的研究发现。去年世界卫生组织修改艾滋病抗病毒治疗方案,进一步放宽抗病毒治疗指证。为此,我国卫计委正式发文实施。从目前研究看,早期开始抗病毒治疗至少有以下好处:1、利于免疫功能恢复。早治疗后患者CD4数量上升幅度和速度都比晚期开始治疗好。2、利于减少并发症和机会感染。早治疗可以使免疫系统维持在一定水平,大幅减少艾滋病患者出现肾功能异常、骨质疏松、心肌梗死、癌症等并发症风险,并预防其他机会性感染疾病的发生。3、利于降低药物不良反应。研究表明,CD4数量较高时开始治疗,有助于降低药物的一些毒副反应。比如脂肪萎缩问题,治疗患者中CD4数量大于350的脂肪萎缩比例为3.3%,CD4数量小于200的脂肪萎缩比例占30.8%。4、利于减少耐药发生。规范的、依从性良好的早治疗不仅不会增加耐药发生的比例,而且比晚治疗患者还要小。耐药的发生主要取决患者有没有按医嘱规律服药,同一种治疗方案,依从性好的患者吃十几年都不会耐药,依从不好的患者吃一年就有可能耐药。5、利于延长患者寿命。欧美国一项历时8年的研究显示,CD4细胞数量大于350开始治疗比在CD4在200-350开始治疗,病死风险降低30%。6、利于减轻经济负担。我国对HIV感染者实行免费的抗病毒治疗政策。但是若感染者延误治疗,容易发生合并感染等疾病,个人就需要花费高额的检查和治疗费用应对多种疾病,而早治疗就可以有效地避免这些额外的自费项目。7、利于保护家人和朋友。早治疗将有效抑制病毒在体内的复制,极大程度地消除病毒传染性,可以有效保护家人和朋友,从而与正常人一样,自由地融入社会、融入家庭。需要再次强调的是,艾滋病抗病毒治疗是一个长期坚持的过程,服药依从性决定了疗效好坏,如果不规律或不按时服药,产生耐药性的危险很高,因为体内的抗逆转录病毒在药物水平较低时,会大量繁殖。因此,良好依从性可以有效减少耐药的出现。漏服、停药和擅自换药都会导致治疗失败。如果漏服要尽快补服,千万不要在下次服用时间时用双倍剂量来弥补。如果想停止用药或换药应向医生咨询。不规范服药导致的耐药不会马上表现出来,需要在数周到数月后才能显现,而耐药性一旦出现,会对将来的有效治疗产生严重不良影响本文系姜天俊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
脂肪肝究竟是不是病? 转发自2017-01-06 消化社区 随着身边人群脂肪肝的检出率逐渐增多,人们对它越来越不以为然,总认为脂肪肝至多算是一种亚健康状态,不是真正的疾病,根本无需治疗。那么脂肪肝究竟是不是病,要不要治疗呢? 一、脂肪肝你了解多少? 简单说来脂肪肝是肝细胞内异常蓄积增多的脂质,主要为中性脂肪甘油三酯(>50%),其他脂类成分、糖原含量、蛋白质及水分也相应增加,但常伴磷脂/胆固醇酯比例下降。脂质是自然界中能为机体利用的有机物质,可分为脂肪和类脂两大类,脂肪即三酯酰甘油或称甘油三酯,类脂主要包括磷脂、糖脂、胆固醇及其酯等。肝脏是机体脂类代谢的中心,它能合成和储存各种脂类,不仅供应肝脏,而且供应全身的需要。脂质成份在体内是处于相对平衡而又是不断变化的,它们在体内受饮食、营养、激素及肝功能状态等影响而进行调节。正常情况下在肝脏与脂肪组织之间经常有甘油三酯的反复循环,而肝脏氧化脂肪酸的能力是有一定的限度,但再酯化成甘油三酯的能力几乎无上限,如此结果经常发生则导致肝脏甘油三酯的堆积,形成脂肪肝。过去医学界曾认为,脂肪肝是一种肝内脂肪堆积过多的病理状态,不会引起肝炎和肝纤维化,但大量的临床研究结果已经证明,脂肪肝是与生活方式密切相关的临床最常见的慢性肝病。 二、脂肪肝要经过哪几个阶段? 脂肪性肝病是遗传-环境-代谢应激相关性疾病,它包括酒精性肝病(ALD)和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)两大类。当前酒精性肝病的患病率居高不下,而非酒精性脂肪性肝病的发病率也正不断攀升,且起病渐趋低龄化,已成为发达国家和地区的第一大肝病,在我国亦有望成为慢性肝病的首要病因,所以其流行现状也愈来愈不容忽视。数据表明,西方国家普通成人NAFLD患病率为20%~33%,肥胖症患者单纯性脂肪肝患病率为60%~90%,亚洲国家略低,但呈现快速增长且呈低龄化发病趋势,2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%~55%和27%~92%。在我国,虽然病毒性肝炎得到了有效控制,但脂肪性肝病却也以惊人的速度在增长,有数据报告,白领中检出脂肪肝的比例已达到20%以上,且也有渐趋低龄化的倾向,更为严峻的是,非酒精性脂肪性肝病还与2型糖尿病、代谢综合征及其相关心脑血管事件密切相关,已发展成为公共健康问题。 酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病都可以根据疾病进展的不同病理阶段分为,单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化及肝硬化,甚至肝癌。脂肪肝的临床表现一般与脂肪肝的程度及其病理分期密切相关,轻度单纯性脂肪肝可无临床症状,大多数患者常在健康体检或因其他疾病进行肝脏影像学检查时发现,从而确诊脂肪肝。中度或重度脂肪肝特别是病程长、并发脂肪性肝炎、进展性肝纤维化的患者,临床表现比较明显,与其他慢性肝病一样,出现的症状无特异性,主要的表现有食欲减退、恶心、乏力、肝区疼痛、腹胀,以及右上腹压迫感或胀满感,肝脏轻度或中度肿大,肝脏表面光滑,边缘较圆钝,质地正常或稍硬而无明显压痛,肝功能酶学指标异常等,但肝脏肿大程度与病情轻重无关。 虽然肝活检仍然是诊断脂肪肝及其分型和分期的金标准,但是在临床实践中,肝活检诊断往往不太可行,因此,目前主要依据生化指标和肝脏影像学(B超、CT、磁共振)检查诊断。生化指标主要是血清转氨酶,包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST),迄今为止仍被认为是反映肝细胞损害的“金标准”,通常脂肪性肝炎时伴血清转氨酶增高,但部分单纯性脂肪肝患者血清ALT亦可增高,故生化指标亦难以与肝脂肪变程度相一致,因此影像学诊断成为十分重要和实用的临床诊断手段。目前国内外专家都推荐影像学检查作为脂肪肝诊断的重要方法。当肝脏脂肪化达到10%时实时超声图像便可出现异常,若肝脏脂肪变达到30%~50%以上时超声多可准确诊断。所以腹部超声检查简便、实用宜行。 三、脂肪肝有什么危害? 研究报告,长期大量饮酒,首先造成脂肪肝,然后可经酒精性肝炎和(或)酒精性肝纤维化发展为肝硬化,严重者发展为肝衰竭或肝细胞癌。在欧美国家中,大量饮酒(男>80g/天,女>40g/天)引起脂肪肝和肝硬化的时限分别为5年和20年,但有患者在小于上述饮酒量及饮酒时限时也发生了肝硬化。慢性嗜酒者中约57.7%发生了脂肪肝,20%~30%最终发展为肝硬化。非酒精性脂肪肝病必须经过非酒精性脂肪性肝炎(NASH)这一中间阶段才会发生肝硬化,研究表明,部分NASH患者在初诊后10年内可发生进展性肝病和肝病相关死亡。此外,糖尿病、心脑血管疾病等代谢紊乱相关事件也已成为影响脂肪性肝病远期预后的重要因素。因此,非酒精性脂肪肝病已成为21世纪全球重要的公共健康问题之一,也是我国越来越重要的慢性肝病问题。而随着当代医学模式的改变,社会现实要求临床医生必须将预防保健与医疗工作相结合。 四、面对脂肪肝,我们应该怎么做? 培养健康行为:有研究表明,在相同年龄情况下,基本健康行为越多,健康状况越好。基本健康行为或生活方式包括,每日正常规律的三餐而不吃零食,每日吃早餐,每周2~3次的适量运动,适当的睡眠(每晚7~8小时),不吸烟,保持适当的体重,不饮酒或少饮酒,心理平衡与自我调适等。 平衡膳食、合理营养:防治脂质代谢紊乱性疾病的膳食设计特点应该为:低热能,即不超过标准体重热能要求;低脂肪,烹调方式以蒸、汆、拌、煮;高蛋白,尽可能选用一些优质蛋白的原料;高纤维素,适量碳水化合物,选用粗糖,含糖量低、纤维素丰富的蔬菜;多维生素,选用含维生素B、C丰富的荤素食物与水果;少盐忌刺激性的调料;食物品种多样化;少喝含糖饮料和果汁。一日三餐定时限量,早餐要吃饱、中餐要吃好、晚餐大半饱,避免过量摄食、进零食(特别是甜食)、吃夜宵等不良习惯,以免扰乱代谢功能,诱发肥胖、糖尿病和脂肪肝。 健身与增加运动:应根据自身情况,坚持参加中等运动量的体育锻炼,并持之以恒。避免养成久坐少动的习惯,就增加热量消耗而言,能坐则不躺,能站则不坐,能走则不站,能快则不慢。坚持体育运动可以培养正常而有规律的生活习惯。 重视体检:定期进行体格检查,具体包括身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂、肝功能及肝脏B超等,以早期检出和发现肥胖症、糖尿病、高脂血症及其相关疾病,及时采取措施阻止病情发展,做到未病先防,有病早治。 然而,生活中人们对脂肪肝的认识尚存在许多误区,导致一些行之有效的防治方法至今仍未得到很好的实施。 五、脂肪肝误区不可小觑? 误区一、脂肪肝是身体肥胖人的“专利”,不会“光顾”瘦人。 这种说法其实并不准确。是的全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关,肥胖症患者发生单纯性脂肪肝的患病率可以高达60%~90%,但即使应用世界卫生组织西太平洋地区的标准诊断肥胖症,体重指数和(或)腰围均正常的脂肪肝患者在亚太地区仍不少见,所以,瘦人同样也是可以患脂肪肝的。此外,一些药物和工业毒物也是引起脂肪肝的病因,而与体重没有关系,当及时停药或脱离有毒工作环境后,肝内脂肪沉积在数月内就可完全消退。 误区二:患有脂肪肝的人血脂都高,那对应治疗就需要服降脂药。 尽管高脂血症与脂肪肝关系密切,但两者之间通常并非因果关系,至今国内外尚缺乏降血脂药物能够有效减少肝脏脂肪沉积的临床循证证据。目前脂肪肝病指南建议,如不伴有高脂血症,就不需用降血脂药;若脂肪肝伴高脂血症,需根据高脂血症的原因、程度以及发生动脉硬化性心脑血管病变的概率,酌情决定是否需用降血脂药。对于肥胖、糖尿病引起的高脂血症,主要通过节食、运动等措施控制体重和血糖,达到调整血脂和防治脂肪肝的目的。对有高脂血症家族史并且血脂增高明显者,则需用降血脂药物治疗,此时降脂药可起到“标本兼治”的作用。 误区三:都说脂肪肝是大鱼大肉(吃荤)吃多了所得,那患有脂肪肝就得吃素。 脂肪肝病人的饮食治疗就是要控制饮食,合理分配蛋白质、脂肪和糖的比例。在总热能一定的情况下,给与脂肪肝病人高蛋白、低脂肪、适量糖类的膳食,蛋白质占总热能的15%~20%,其中1/3以上为动物蛋白,脂肪占20%~25%(包括食物中所含脂肪及烹调油在内),碳水化合物占50%~60%。脂肪肝病人若饮食过分强调吃素,易造成营养不均衡,导致部分营养素缺乏,甚至发生营养不良,反而加重脂肪肝。 误区四:脂肪肝若不重视,最后会转成肝癌 这种说法有误。单纯性脂肪肝进展缓慢,随访10~20年肝硬化发生率低(0.6%~3%),如已发展为脂肪性肝炎,则病变完全康复常需半年乃至数年以上。在其他慢性肝病患者中,并存的单纯性脂肪肝及其基础疾病可能会促进肝硬化和肝细胞癌的发生。因此,对脂肪肝患者应早期、合理诊治,部分脂肪肝患者难以康复可能是治疗不及时或治疗方法不当及疗程不足等所致。